AIDE

Modèle de lettre : Déclaration de changement de son médecin traitant de référence

[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Tél: (préciser)
E-Mail: (préciser)

[DESTINATAIRE]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]


Fait à (préciser le lieu), le (date)

LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION

OBJET :

Déclaration de changement de médecin traitant



Madame, Monsieur,


Par la présente, je vous informe que je souhaite changer de médecin traitant conformément à la réglementation du parcours de soins coordonnés. Désormais, c'est le Docteur (Préciser le nom de votre médecin traitant) exerçant au (Préciser son adresse) à (Préciser la ville) qui sera mon médecin de référence.

Pour cela, vous trouverez ci-joint le formulaire Cerfa n°12485*02 dûment complété.

Je vous remercie de prendre note de cette déclaration de changement de médecin traitant à réception de ce courrier.

Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.


[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]