Lettre d’autorisation de divulgation d’information – Modèle de lettre

[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Tél: (préciser)
E-Mail: (préciser)
Référence: (votre numéro fiscal)
[DESTINATAIRE]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Fait à (lieu), le (date)

LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION

OBJET :

Autorisation de divulgation d’information – Historique de crédit

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), (nom), autorise de divulguer et de mettre à disposition toutes informations et dossiers en rapport avec mon historique de crédit (finances, etats bancaires, salaires, dépenses, dettes et taxes) à (préciser le nom de l’entreprise).

Cette autorisation sera valable (préciser le nombre) jours après sa signature. Veuillez garder une copie de ma demande de divulgation d’information en votre possession.

Je vous remercie de votre attention.

[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]

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