Lettre de procuration simple

Madame, Monsieur, le Maire,

Je soussigné (indiquer votre nom et prénoms) né(e) le (indiquer la date de naissance) à (indiquer le lieu de naissance) résidant à (indiquer l’adresse) à (indiquer la ville), donne procuration à (indiquer le nom et prénoms du mandataire), né(e) le (indiquer la date de naissance) domicilié(e) à (indiquer l’adresse du mandataire) afin de (préciser la nature de l’activité à réaliser).

Joins à la présente, une copie de ma carte d’identité ainsi que celle du mandataire.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.