Lettre de déclaration de changement de son médecin traitant de référence – Modèle de lettre

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe que je souhaite changer de médecin traitant conformément à la réglementation du parcours de soins coordonnés. Désormais, c’est le Docteur (Préciser le nom de votre médecin traitant) exerçant au (Préciser son adresse) à (Préciser la ville) qui sera mon médecin de référence.

Pour cela, vous trouverez ci-joint le formulaire Cerfa n°12485*02 dûment complété.

Je vous remercie de prendre note de cette déclaration de changement de médecin traitant à réception de ce courrier.

Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.