Modèle de demande d’expertise médicale et contestation de décision prise par l’assurance maladie - Modèle de lettre
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[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Tél: (préciser)
E-Mail: (préciser)
[DESTINATAIRE]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Fait à (préciser le lieu), le (date)
LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION
OBJET :
Demande d’expertise médicale et contestation de décision prise par l’assurance maladie
Madame, Monsieur,
Je signale par la présente ma volonté de faire appel de la décision d'assurance maladie qui me concerne.
En effet, j'ai été informé par lettre du (date) que le médecin-conseil a pris la décision suivante: (précisez la décision que vous contestez).
Ci-joint une photocopie de la décision du médecin de l'assurance maladie.
Je voudrais contester cette décision pour les raisons suivantes: (expliquez vos motifs).
Par conséquent, je vous demande d'établir une procédure d'expertise médicale. Dans ce contexte, je choisis le médecin (veuillez indiquer le nom, la spécialisation et l'adresse du médecin sélectionné).
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma respectueuse considération.
[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]