Modèle de demande d’expertise médicale et contestation de décision prise par l’assurance maladie – Modèle de lettre

[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Tél: (préciser)
E-Mail: (préciser)

[DESTINATAIRE]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Fait à (préciser le lieu), le (date)

LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION

OBJET :

Demande d’expertise médicale et contestation de décision prise par l’assurance maladie

Madame, Monsieur,

Je signale par la présente ma volonté de faire appel de la décision d’assurance maladie qui me concerne.

En effet, j’ai été informé par lettre du (date) que le médecin-conseil a pris la décision suivante: (précisez la décision que vous contestez).

Ci-joint une photocopie de la décision du médecin de l’assurance maladie.

Je voudrais contester cette décision pour les raisons suivantes: (expliquez vos motifs).

Par conséquent, je vous demande d’établir une procédure d’expertise médicale. Dans ce contexte, je choisis le médecin (veuillez indiquer le nom, la spécialisation et l’adresse du médecin sélectionné).

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma respectueuse considération.

[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]

Voir nos tops lettres

Les étapes à suivre pour envoyer cette lettre:

  1. Cliquez sur ce bouton
  2. Les champs en vert tels que sont préremplies.
    Remplissez les champs en jaune en les cliquant dessus.
  3. Les champs en bleu sont des champs déroulant comportant plusieurs choix, donc choisissez ce qui vous convient en les cliquant dessus.
  4. Enregistrer votre lettre en cliquant le bouton
  5. Vous pouvez encore rajouter des documents en cliquant le
  6. Remplissez le formulaire d’expédition
  7. Choisissez le type de courrier
    .
  8. Choisissez les options d’impression
  9. Choisissez la mise sous pli et format d’enveloppe.
  10. Cliquez ce bouton pour prévisualiser votre courrier

  11. Cliquez sur pour payer et envoyer votre lettre
  12. Ou Cliquez sur pour ajouter votre lettre au panier

Leave a comment

Your email address will not be published.