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Modèle de lettre : Demande de dossier médical

[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Tél: (préciser)
E-Mail: (préciser)

[DESTINATAIRE]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]


Fait à (lieu), le (date)

LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION

OBJET :

Demande de dossier médical



Madame, Monsieur,


Afin de subir des examens (précisez la période et les motifs de son hospitalisation), (mon père/ma mère, . . .), a été hospitalisé dans votre établissement du (précisez la date) au (précisez la date).

Malheureusement, il/elle est décédé(e) le (précisez la date du décès).

Afin de bien connaître les causes de son décès :

Je vous demande votre bienveillance de bien vouloir me faire parvenir à mon adresse (précisez votre adresse) l’intégralité des documents en votre possession concernant l’état de santé de (mon père, ma mère, . . .).

De ce fait, je réglerais les frais de charge de reproduction ou les frais d’expédition du dossier médical après réception de votre facture.

Veuillez je vous prie trouver ci-joint (une photocopie de ma carte d’identité et un mandat écrit et signé par mes soins).

Veuillez croire, Madame, Monsieur, en l’expression de ma considération distinguée.

[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]