Lettre de demande de communication de son dossier médical

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[CODE POSTAL] [VILLE]
Fait à (lieu), le (date)

LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION

OBJET :

Demande de dossier médical

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), Monsieur/Madame, (préciser le nom et le prénom), né(e) le (préciser la date de naissance) à la commune du (préciser le lieu ou le pays de naissance), résidant à l’adresse (préciser l’adresse), et ayant le numéro de sécurité sociale (préciser le numéro de sécurité sociale), vous sollicite de votre bienveillance de bien vouloir me communiquer tout le contenu qui constitue mon dossier médical selon la loi sur la santé publique de l’article L1111-7.

Par conséquent, je vous prie de m’envoyer ce dossier à l’adresse suivante (préciser l’adresse) ou le faire parvenir au Docteur, (Nom, Prénom) à l’adresse (précisez l’adresse du médecin).

Je vous remercie de vos services et vous prie d’accepter, Madame, Monsieur, l’expression de mes respectueuses salutations.

 

[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]

 

 

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