Modèle de lettre : Demande d'accord préalable à la sécurité sociale

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), (précisez vos noms et prénoms), demeurant à l’adresse (précisez votre adresse) et ayant souscrit un contrat d’assurance à la sécurité sociale sous le numéro (préciser le n° de sécurité sociale).

Je demande par la présente l’entente préalable de l’Assurance Maladie (préciser la raison exemple : pour la pose d’une couronne dentaire).

Pour ce faire, veuillez trouver ci-joint le formulaire à cet effet ainsi que le certificat médical de mon médecin traitant.

Je vous rappelle que conformément à l’Article D315-1 suivant le Code de la sécurité sociale, au cas où vous ne donnerez pas suite à ma demande, votre accord sera considéré comme acquis.

Dans cette attente je vous serais gré de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations les plus distinguées.