[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
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[CODE POSTAL] [VILLE]
Tél: (préciser)
E-Mail: (préciser)
[DESTINATAIRE]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Fait à (préciser le lieu), le (date)
LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION
OBJET :
Déclaration du médecin traitant
Madame, Monsieur,
Je vous informe par la présente que je souhaite déclarer comme médecin traitant de référence le Docteur (Préciser le nom de votre médecin traitant) exerçant au (Préciser son adresse complète).
A ce titre, veuillez bien trouver ci-joint le formulaire Cerfa n° 12485*02 dûment complété.
Je vous remercie d’en prendre note à réception de cette lettre.
Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
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