Lettre de déclaration de choix de son médecin traitant de référence – Modèle de lettre

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[CODE POSTAL] [VILLE]
Fait à (préciser le lieu), le (date)

LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION

OBJET :

Déclaration du médecin traitant

Madame, Monsieur,

Je vous informe par la présente que je souhaite déclarer comme médecin traitant de référence le Docteur (Préciser le nom de votre médecin traitant) exerçant au (Préciser son adresse complète).

A ce titre, veuillez bien trouver ci-joint le formulaire Cerfa n° 12485*02 dûment complété.

Je vous remercie d’en prendre note à réception de cette lettre.

Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

 

[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]

 

 

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