Lettre d’autorisation de sortie de territoire pour un enfant – Modèle de lettre

[Société ou complement d’identité]
[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Tél: (préciser)
E-Mail : (préciser)
[DESTINATAIRE]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Fait à (préciser le lieu), le (date)

LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION

OBJET :

Autorisation de sortie de territoire pour un enfant

Ma personne (nom et prénoms), demeurant à (indiquer votre adresse), père/mère/tuteur/tutrice, représentant légal, disposant du plein exercice de l’autorité parentale sur (nom et prénom de l’enfant) né(e) le (date et lieu de naissance), donne l’autorisation à ce dernier de sortir du territoire (préciser le territoire de départ) pour se rendre à (préciser le pays de destination) en raison (préciser la raison de sortie de territoire) accompagné de (préciser la ou les personnes qui vont accompagner l’enfant).

Pour servir et faire valoir ce que de droit.

[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]

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